Cabinet d'orthodontie du Dr Luc Poty à Reims-Bezannes

ORTHODONTIE invisible et traditionnelle, adultes et enfants

200 rue Louis-Victor de Broglie - Immeuble Hippocrate à Bezannes - 51430 BEZANNES - Tél. : 03 26 85 06 06
  • Dr Luc POTY
    Dr Luc POTY
    Chirurgien Dentiste spécialiste qualifié en orthodontie

    CES Orthopédie dento-faciale (Paris)

    Certifié Invisalign Diamond


    Inscription à l'Ordre n° 5140060501201
  • Dr Jérémy LAUNOIS
    Dr Jérémy LAUNOIS
    Chirurgien-dentiste

Questionnaire médical enfant

Champ requis
Nom
Prénom
Age
Date de naissance
Classe suivie
Centres d'intérêt ou sport pratiqué
Adresse email familiale
Nom de votre Chirurgien-dentiste traitant
Merci d'indiquer qui vous a recommandé notre cabinet (si ce n'est pas votre dentiste)
Rhino-pharyngites fréquentes
Végétations enlevées
Si oui, à quel âge ?
Amygdales enlevées
Si oui, à quel âge ?
Votre enfant suce t-il encore son pouce ?
Votre enfant suce t-il un autre doigt ?
Votre enfant tête t-il sa langue ?
A t'il du mal à respirer par le nez ?
Dort-il la bouche ouverte ?
Ronfle t-il la nuit ?
A t-il déjà eu un traitement d'orthophonie ?
Si oui, à quel âge ?
Asthme ?
Allergies ?
À quoi ?
Maux de tête fréquents ?
Si oui à quel âge ?
Problème vertébral ?
Lequel ?
A t-il déjà consulté un ostéopathe ?
Bon sommeil ?
Nervosité ?
Pour les filles de moins de 13 ans : règles ?
Si oui, premières règles à quel âge?

DIVERS :

Accidents antérieurs :
Opérations :
Médicaments pris régulièrement :
Difficultés psychologiques ou autres :
Semelles orthopédiques :
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 
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Champ requis

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