Cabinet d'orthodontie du Dr Luc Poty à Reims-Bezannes

ORTHODONTIE invisible et traditionnelle, adultes et enfants

200 rue Louis-Victor de Broglie - Immeuble Hippocrate à Bezannes - 51430 BEZANNES - Tél. : 03 26 85 06 06
  • Dr Luc POTY
    Dr Luc POTY
    Chirurgien Dentiste spécialiste qualifié en orthodontie

    CES Orthopédie dento-faciale (Paris)

    Certifié Invisalign Diamond


    Inscription à l'Ordre n° 5140060501201
  • Dr Jérémy LAUNOIS
    Dr Jérémy LAUNOIS
    Chirurgien-dentiste

Questionnaire médical et dentaire

Ces informations sont confidentielles et réservées à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Votre adresse email peut être utilisée dans le cadre de notre mission d’information en matière de prévention et de santé bucco-dentaire.
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Nom de votre chirurgien-dentiste traitant
Comment avez-vous connu le cabinet ?
Profession
Suivez-vous un traitement médical ?
Si oui, veuillez indiquer pour quelles raisons
Prenez-vous régulièrement des médicaments ?
Si oui, merci de préciser lesquels
Etes- vous allergique ?
Si oui, à quoi ?
Avez-vous, ou avez-vous eu, un des problèmes suivants ?




















Avez-vous été traité par radiothérapie ?
Avez-vous déjà eu des pertes de connaissance ?
Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ?
Si oui, cela a-t-il provoqué une réaction anormale ?
Si oui, laquelle ?
Si vous êtes une femme, êtes-vous enceinte ?
Etes-vous suivi par un ostéopathe ?
Veuillez indiquer son nom
Avez-vous d’autres informations médicales à nous communiquer ?
Si oui lesquelles ?
Avez-vous déjà fait un examen ou suivi un traitement orthodontique ?
Quand ?
Avez-vous des douleurs des muscles de la face, des craquements, une limitation de l’ouverture?
Avez-vous des problèmes de gencive ? des saignements ? des douleurs ?
Grincez-vous des dents ?
Fumez-vous ?
Qu’aimeriez-vous changer le plus dans l’apparence ou la position de vos dents ?
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 
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