Cabinet des Docteurs POTY, LAUNOIS & GUENARD

Exercice réservé à l'Orthodontie Parc d'affaires Reims Bezannes

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Cabinet des Docteurs POTY,
LAUNOIS & GUENARD

Exercice réservé à l'Orthodontie Parc d'affaires Reims Bezannes

200 rue Louis-Victor de Broglie
51430 BEZANNES

+33 3 26 85 06 06

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DEMANDE DE RENDEZ-VOUS

QUESTIONNAIRE DE DEMANDE DE 1er RENDEZ-VOUS

Merci de prendre le temps de répondre à ce questionnaire afin que notre secrétariat vous recontacte dans les meilleurs délais pour vous proposer un rendez-vous.

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Ville/code postal

N° de Sécurité Sociale

Si oui, laquelle ?

N° de téléphone

N° de portable

Profession

Adressé par

Nom et date de naissance de l'enfant

QUE SOUHAITERIEZ VOUS CHANGER DANS VOTRE BOUCHE OU CELLE DE VOTRE ENFANT ?

L’esthétique du sourire

Oui

Non

Le décalage entre les mâchoires

Oui

Non

La teinte des dents

Oui

Non

Avez-vous des problemes d’articulations temporo-mandibulaire, d’occlusion ou de posture ?

Oui

Non

Pensez-vous avoir une gencive en bonne sante ?

Oui

Non

VOS SOUHAITS

Avez-vous une demande particulière ?

A quelle moment notre secrétariat peut-il vous appeler afin de convenir d’un rendez-vous ?

Jour :

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi (matin)

Créneau horaire :

8h30 – 12h00

14h00 – 18h30

17h30 – 19h00

Avec quel praticien souhaitez- vous un rendez-vous ?

Dr POTY

Dr LAUNOIS

Dr GUENARD

Peu importe

Envoyé !

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